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【入力開始のまえに】

★★★★★★★　項目数が多いため、３０分～１時間以上、かかります。

★★★★★★★　中断ができませんので、じゅうぶんお時間が有るときに、入力ご対応ください。

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ご記入日

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【１】お名前やご住所、連絡先

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1-1)お名前

1-1)お名前_フリガナ

1-2)ご住所_郵便番号

2-1)ご住所_都道府県

2-2)ご住所_市区町村

2-3)ご住所_建物名ほか

3)性別

男性

女性

4-1)生年月日

4-2)年齢_満〇歳

4-3)血液型_〇型

5)職業

6-1)身長_約〇ｃｍ

6-2)体重_約〇ｋｇ

7-1)電話_ご自宅℡番号

7-2)ＦＡＸ番号

7-3)電話_携帯℡

7-5)優先連絡先

ご自宅℡

携帯℡

メールアドレス宛

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【２】既往歴・気になる症状・体調の把握

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【２ー１】アレルギー有/無

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2-1-1)薬品アレルギー

あり

なし

2-1-1)薬品アレルギー「あり」の場合、記入

2-1-2)食物アレルギー

あり

なし

2-1-2)食物アレルギー「あり」の場合、記入

2-1-3)その他アレルギー

あり

なし

2-1-3)その他アレルギー「あり」の場合、記入

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【２-２】女性のみご回答ください。

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2-2-1)最近の生理の開始

2-2-2)閉経後の場合：閉経した年齢〇歳

+ -

2-2-3)妊娠中の場合、〇週目

+ -

2-2-4)授乳中

はい

いいえ

2-2-5)出産した回数

+ -

2-2-6)出産時期

2-2-7)子宮筋腫

はい

いいえ

2-2-8)子宮内膜症

はい

いいえ

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【３】『主訴』：気になる症状をおうかがいます。

主訴とは「患者が医者に申し立てる症状のうちの、主要なもの。」という意味です。

困っている患者さんが医療機関を受診する主な理由ということです。

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3-1)気になる症状を教えてください。

3-2-1)症状や病気はいつ頃からですか？_〇年前から

+ -

3-2-2)症状や病気はいつ頃からですか？_〇歳頃から

+ -

3-3-1)この症状・病気の治療状況を教えてください。

現在治療をしている

現在治療をしていない

3-3-2)この症状・病気の治療状況を教えてください。

過去に治療をしている

過去に治療をしていない

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【４】生活習慣

あてはまるものに、チェックまたはご記入ください。

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【４－１】飲食

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4-1-1)食事量・頻度

正しく

普通

偏る

ひどく偏る

4-1-2)間食（甘物・菓子・清涼飲料）全般

摂らない

時々

摂る

多い

4-1-3)食欲

ある

普通

ない

4-1-4)１日の食事の回数

３

２

１

不規則

左記以外

4-1-5)１回の食事にかける時間

長い

普通

短い

不規則

4-1-6)１回の食事量

適量

満腹気味

不足気味

4-1-7)朝食

摂る

摂らない

不規則

4-1-8)夕食から就寝までの時間

０

１

２

３

４

５

６

左記以外

4-1-9)外食

する

しない

4-1-9)外食をする場合の頻度_『週に〇回以上』

+ -

4-1-10)清涼飲料水

摂らない

普通

よく摂る

4-1-11)甘いもの・お菓子

摂らない

普通

よく摂る

4-1-12)糖質類（ご飯・麺・パン、etc）

摂らない

普通

よく摂る

4-1-13)ファーストフード

摂らない

普通

よく摂る

4-1-14)標準体重の維持

している

していない

わからない

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【４－２】睡眠

------------------------------

4-2-1)寝つき

良い

普通

悪い

ひどく悪い

4-2-2)目覚め

良い

普通

悪い

4-2-3)夜中に起きる

起きない

時々起きる

よく起きる

4-2-4)平均睡眠時間_『１日、〇時間』

+ -

4-2-5)就寝時間

規則的

不規則

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【４－３】運動

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4-3-1)運動している？

している

していない

4-3-1)運動名

4-3-1)運動している場合の頻度

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【４－４】喫煙

------------------------------

4-4-1)喫煙なさいますか？

吸う

吸わない

4-4-1)「吸う」場合_１日〇本

+ -

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【４－５】飲酒

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4-5-1)飲酒の有／無

飲まない

飲んでいた

飲む

多い

4-5-2)飲酒量【ビール】_『週〇回、〇ml、〇本』

4-5-2)飲酒量【日本酒】_『週〇回、〇ml、〇本』

4-5-2)飲酒量【焼酎】_『週〇回、〇ml、〇本』

4-5-2)飲酒量【ワイン】_『週〇回、〇ml、〇本』

4-5-2)飲酒量【その他】_『週〇回、〇ml、〇本』

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【５】自覚症状

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5-01)立ちくらみ、めまいがある

はい

いいえ

5-02)動悸や息切れが出やすい

はい

いいえ

5-03)疲れやすく、階段がつらい

はい

いいえ

5-04)胃もたれ・胸やけ・げっぷが出やすい

はい

いいえ

5-05)下痢と便秘を繰り返す、または便に粘液・未消化物がある

はい

いいえ

5-06)食後に腹痛や不快感がある

はい

いいえ

5-07)風邪をひきやすい

はい

いいえ

5-08)くしゃみ、鼻水、目のかゆみ、またはアトピーがある

はい

いいえ

5-09)喉の痛みや痰が続きやすい(口呼吸含む)

はい

いいえ

5-10)疲れが取れず、翌日まで残る

はい

いいえ

5-11)甘いものを強く欲する

はい

いいえ

5-12)集中力が続かない

はい

いいえ

5-13)口内炎ができやすい

はい

いいえ

5-14)手足のしびれやこわばりがある

はい

いいえ

5-15)皮膚トラブル(湿疹・アトピー・ふけ)が出やすい

はい

いいえ

5-16)髪が抜けやすい、爪が割れやすい

はい

いいえ

5-17)日光にあまり当たらない

はい

いいえ

5-18)慢性的な疲労感がある

はい

いいえ

5-19)むくみやすい

はい

いいえ

5-20)髪や爪が弱い

はい

いいえ

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特記すべき経過などがあれば、ご記入ください。

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【６】現在治療中の病気について把握

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現在治療中の病名

発症時期年齢_〇歳

+ -

現在の治療状態

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【７】服用中の、薬やサプリメントなどを把握

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現在、服用している薬やサプリメントとその効き目を教えてください。

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------------------------------

【８】既往歴

これまでにかかったことのある病歴のこと。現在かかっている病気の診断や治療法を考える際に重要な手がかりになります。

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【８－１】既往歴（ご本人）

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①病名

①発症時期年齢

+ -

①治療内容／手術をした場合、その内容

②病名

②発症時期年齢

+ -

②治療内容／手術をした場合、その内容

③病名

③発症時期年齢

+ -

③治療内容／手術をした場合、その内容

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【９】食事について

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9-1)その他、食事で気をつけていることがあれば、教えてください。

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【１０】歯について

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歯について、あてはまるものがあればチェックしてください。

虫歯がある・過去にあった

歯周病がある・過去にあった

神経を取っている歯がある

インプラントをつけている

口臭がする

歯ぎしりをする

歯に金属の詰め物・かぶせ物がある

≫ 金属の詰め物がある場合、その種類（わかれば）

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【１１】その他

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あてはまるものがあれば、チェックしてください。

最近、抗生物質を使用した、または以前大量に使ったことがある

最近、ステロイドを使用した、または以前大量に使ったことがある

ピルを飲んでいる、または使ったことがある

無性に甘いものが欲しくなる

副鼻腔炎（蓄膿症）である、または副鼻腔炎にかかったことがある

子供のころにワクチン接種をした

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【１２】疲労やストレスなどあてはまる症状・状態に、チェックしてください。

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【１２－５－１】あなたにとって、ストレスに感じるものを挙げてください

（自由記入欄；いくつでも）

いくつでも

【１２－５－２】ストレスを発散するために行っていること、ストレスを減らすものを挙げてください

（自由記入欄；いくつでも）

いくつでも

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【１３】医師と共有しておきたいこと

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医師に対してのご質問や、知っておいてもらいたいことがあれば、ご記入ください。

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