問診票は、いずれかの方法で、ご提出いただいてます。

  • ①パソコンをお持ちの方(Excel入力)
    ⇒ Excelで作成後、添付して送信
  • ③手書きがよい方・FAXをお持ちの方
    ⇒ 印刷・記入し、Fax.送信
  • ④手書きがよい方・郵送される方
    ⇒ 印刷・記入し、郵送

検温表は、ダウンロード・印刷し、初診日までにご記入ください。

初診の当日に提出いただいてます。

ダウンロード
記入は『1時間程度』掛かります。
問診票.xlsx
Microsoft Excel 74.0 KB
ダウンロード
食事時の体温「5回ぶん」を記入
検温表.xlsx
Microsoft Excel 20.8 KB

ダウンロード
記入は『30分~1時間程度』掛かります。
問診票.pdf
PDFファイル 1.1 MB
ダウンロード
食事時の体温「5回ぶん」を記入
検温表.pdf
PDFファイル 374.1 KB