②入力フォーム

【入力開始のまえに】

★★★★★★★　項目数が多いため、３０分～１時間以上、かかります。

★★★★★★★　中断ができませんので、じゅうぶんお時間が有るときに、入力ご対応ください。

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ご記入日

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

【１】お名前やご住所、連絡先

------------------------------

1-1)お名前

1-1)お名前_フリガナ

1-2)ご住所_郵便番号

2-1)ご住所_都道府県

2-2)ご住所_市区町村

2-3)ご住所_建物名ほか

3)性別

男性

女性

4-1)生年月日

4-2)年齢_満〇歳

5)職業

6-1)身長_約〇ｃｍ

6-2)体重_約〇ｋｇ

7-1)電話_ご自宅℡番号

7-2)ＦＡＸ番号

7-3)電話_携帯℡

7-5)優先連絡先

ご自宅℡

携帯℡

メールアドレス宛

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

【２】既往歴・気になる症状・体調の把握

------------------------------

【２ー１】アレルギー有/無

------------------------------

2-1-1)薬品アレルギー

あり

なし

2-1-1)薬品アレルギー「あり」の場合、記入

2-1-2)食物アレルギー

あり

なし

2-1-2)食物アレルギー「あり」の場合、記入

2-1-3)その他アレルギー

あり

なし

2-1-3)その他アレルギー「あり」の場合、記入

------------------------------

【２ー２】感染症の有/無

------------------------------

2-2-1)ＨＩＶ

あり

なし

わからない

2-2-2)Ｂ型肝炎

あり

なし

わからない

2-2-3)Ｃ型肝炎

あり

なし

わからない

2-2-4)その他、感染症

あり

なし

2-2-4)その他感染症「あり」の場合、記入

------------------------------

【２－３】女性のみご回答ください

------------------------------

2-3-1)最近の生理開始

2-3-2)閉経後の場合：閉経した年齢〇歳

+ -

2-3-3)妊娠中の場合、〇週目

+ -

2-3-4)授乳中

はい

いいえ

2-3-5)出産した回数

+ -

2-3-6)出産時期

2-3-7)子宮筋腫

あり

なし

2-3-8)子宮内膜症

あり

なし

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

【３】『主訴』：気になる症状をおうかがいます。

主訴とは「患者が医者に申し立てる症状のうちの、主要なもの。」という意味です。

困っている患者さんが医療機関を受診する主な理由ということです。

------------------------------

3-1)気になる症状を教えてください。

3-2-1)症状や病気はいつ頃からですか？_〇年前から

+ -

3-2-2)症状や病気はいつ頃からですか？_〇歳頃から

+ -

3-3-1)この症状・病気の治療状況を教えてください。

現在治療をしている

現在治療をしていない

3-3-2)この症状・病気の治療状況を教えてください。

過去に治療をしている

過去に治療をしていない

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

【４】治療の進め方について、ご希望をおうかがいします。

------------------------------

あてはまるものにチェックをお願いします。（複数選択可）

予算が限られているので、なるべく低額での検査・治療を希望

病態に応じて、予算とのバランスを考えた適切な検査・治療を希望

将来の健康まで考えた最良の検査・治療を希望

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

【５】生活習慣

あてはまるものに、チェックまたはご記入ください。

------------------------------

【５－１】飲食

------------------------------

5-1-1)食事量・頻度

正しく

普通

偏る

ひどく偏る

5-1-2)間食（甘物・菓子・清涼飲料）全般

摂らない

時々

摂る

多い

5-1-3)食欲

ある

普通

ない

5-1-4)１日の食事の回数

３

２

１

不規則

左記以外

5-1-5)１回の食事にかける時間

長い

普通

短い

不規則

5-1-6)１回の食事量

適量

満腹気味

不足気味

5-1-7)朝食

摂る

摂らない

不規則

5-1-8)夕食から就寝までの時間

０

１

２

３

４

５

６

左記以外

5-1-9)外食

する

しない

5-1-9)外食をする場合の頻度_『週に〇回以上』

+ -

5-1-10)清涼飲料水

摂らない

普通

よく摂る

5-1-11)甘いもの・お菓子

摂らない

普通

よく摂る

5-1-12)糖質類（ご飯・麺・パン、etc）

摂らない

普通

よく摂る

5-1-13)ファーストフード

摂らない

普通

よく摂る

5-1-14)標準体重の維持

している

していない

わからない

------------------------------

【５－２】睡眠

------------------------------

5-2-1)寝つき

良い

普通

悪い

ひどく悪い

5-2-2)目覚め

良い

普通

悪い

5-2-3)夜中に起きる

起きない

時々起きる

よく起きる

5-2-4)平均睡眠時間_『１日、〇時間』

+ -

5-2-5)就寝時間

規則的

不規則

------------------------------

【５－３】運動

------------------------------

5-3-1)運用している？

している

していない

5-3-1)運動名

5-3-1)運動している場合の頻度

------------------------------

【５－４】喫煙

------------------------------

5-4-1)喫煙なさいますか？

吸う

吸わない

5-4-1)「吸う」場合_１日〇本

+ -

------------------------------

【５－５】飲酒

------------------------------

5-5-1)飲酒の有／無

飲まない

飲んでいた

飲む

多い

5-5-2)飲酒量【ビール】_『週〇回、〇ml、〇本』

5-5-2)飲酒量【日本酒】_『週〇回、〇ml、〇本』

5-5-2)飲酒量【焼酎】_『週〇回、〇ml、〇本』

5-5-2)飲酒量【ワイン】_『週〇回、〇ml、〇本』

5-5-2)飲酒量【その他】_『週〇回、〇ml、〇本』

------------------------------

【５－６】その他、生活面

------------------------------

5-6)あてはまるものにチェックを付けてください。

------------------------------

【５－７】糖尿接種管理

------------------------------

5-7-1)砂糖について（砂糖入り菓子、スナック菓子、ジュース、100％野菜ジュースなど）

毎日、食べる／飲む

週に５～６回、食べる／飲む

週に３～４回、食べる／飲む

週に１～２回、食べる／飲む

全く、食べない／飲まない

5-7-2)精製された製品（白米、白い小麦でできたうどんやラーメン、パンなど）

毎日、食べる／飲む

週に５～６回、食べる／飲む

週に３～４回、食べる／飲む

週に１～２回、食べる／飲む

全く、食べない／飲まない

5-7-3)食事の他に、捕食を摂っていますか？

はい

いいえ

5-7-3)食事の他の捕食_「はい」の場合、種類・内容

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【６】自覚症状

------------------------------

6-01)立ちくらみ、めまいがある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-02)頭痛、頭重（片頭痛）がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-03)顔色が悪い

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-04)目がよく疲れたり痛む

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-05)歯肉の出血がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-06)口内炎ができる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-07)のどの不快感がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-08)くしゃみ、鼻水、目が痒くなる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-09)口の中に乾燥感がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-10)咳や淡がでる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-11)不整脈・動悸、息切れがある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-12)体を動かすと胸が痛む

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-13)胸やけや吐き気（嘔吐、嘔気）がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-14)下痢をしやすい

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-15)食物が、のどや胃にもたれる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-16)便秘をする

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-17)尿の回数が増えた

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-18)手足がしびれる、手足の感覚が鈍い

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-19)手足が冷える、しもやけになる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-20)起床時、手指がこわばる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-21)しっしんがでる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-22)爪が割れる、はがれる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-23)皮膚にかゆみ・じんましんがある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-24)アトピー性皮膚炎

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-25)フケが多い

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-26)洗髪時に髪が抜ける

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-27)爪に白い斑点がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-28)疲れる、よく風邪をひく

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-29)体にアザができる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-30)寒さに敏感だ。クーラーが苦手である。

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-31)腰痛、関節痛、筋肉痛がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-32)微熱がでる（発熱）

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-33)汗かき・顔が熱くなる（ほてる）

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-34)急に体重が減った

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-35)急に体重が増えた

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-36)顔や手足、目蓋がむくむ

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-37)つまらない事にくよくよしたり、憂鬱・不安になる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-38)毎日の気分は？

充実

ほぼ充実

平凡

沈みがち

6-39)イライラしたり、怒りっぽくなる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-40)ストレスが多い

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-41)対人関係がうまくいかず、つらいと感じる

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

=====【女性のみ】

6-51)【女性のみ】生理不順がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-52)【女性のみ】生理痛がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

6-53)【女性のみ】生理前に気分の変調がある

いいえ

時々

ひどい

特にひどい

=====

特記すべき経過などがあれば、ご記入ください。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【７】『精神科処方おくすり』の履歴

------------------------------

①お薬の名前

①お薬の効果

効果あり

効果なし

副作用あり

②お薬の名前

②お薬の効果

効果あり

効果なし

副作用あり

③お薬の名前

③お薬の効果

効果あり

効果なし

副作用あり

④お薬の名前

④お薬の効果

効果あり

効果なし

副作用あり

⑤お薬の名前

⑤お薬の効果

効果あり

効果なし

副作用あり

⑥お薬の名前

⑥お薬の効果

効果あり

効果なし

副作用あり

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------------------------------

【８】現状の理解・把握

------------------------------

8-1-1)Ａ分類

花粉症がある

アルコールや薬物への依存がある

何度も確認しないと気が済まない

完璧主義である

競争心が強い

性欲が強い

8-1-2)Ｂ分類

不安・パニック症状

自分よりも他人を優先する

化学物質アレルギー

ドライアイ・口渇

芸術・音楽のセンスがある

不眠・不眠気味である

8-1-3)Ｃ分類

女性である

ＳＳＲＩで不安が増強する

安定剤ではうつが治らない

思春期、更年期、出産に体調が悪くなった

ピル・ホルモン補充療法で悪化する

チョコレートが苦手

8-1-4)Ｄ分類

気分の移り変わりが激しい

ストレスの調節がうまくない

夢が思い出せない

肌が弱く、日焼けができない

朝は、食事・サプリが飲めない

朝弱く、夜に強い

8-1-5)Ｅ分類

突然うつ症状が出る

腹部の痛みやけいれんがある

頭痛や筋力低下がある

カウンセリング、薬が効かない

歯に金属の詰め物がある

マグロなど大型魚を食べる

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【９】現在治療中の病気について把握

------------------------------

①現在治療中の病名

①発症時期年齢_〇歳

+ -

①現在の治療状態

----------

②現在治療中の病名

②発症時期年齢_〇歳

+ -

②現在の治療状態

----------

③現在治療中の病名

③発症時期年齢_〇歳

+ -

③現在の治療状態

----------

④現在治療中の病名

④発症時期年齢_〇歳

+ -

④現在の治療状態

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【１０】服用中の、薬やサプリメントなどを把握

------------------------------

現在、服用中の、薬やサプリメントなどを「すべて」教えてください。

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------------------------------

【１１】既往歴

これまでにかかったことのある病歴のこと。現在かかっている病気の診断や治療法を考える際に重要な手がかりになります。

------------------------------

【１１－１】既往歴（ご本人）

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①病名

①発症時期年齢

+ -

①治療内容／手術をした場合、その内容

②病名

②発症時期年齢

+ -

②治療内容／手術をした場合、その内容

③病名

③発症時期年齢

+ -

③治療内容／手術をした場合、その内容

------------------------------

【１１－２】家族歴

血のつながったご家族に特別な病気はありますか？

『続柄』も含めて、お教えください。

------------------------------

11-2-1)ご家族がかかった、病名・疾患

脳卒中

高血圧

心疾患

糖尿病

痛風

肝臓病

癌

精神疾患

その他疾患

11-2-1)上記にチェックが有る場合、続柄と、治療内容の詳細をご記入ください。（※複数ある場合はすべてについて）

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【１１ー３】ピロリ菌

------------------------------

11-3-1）ヘリコバクターピロリ菌の既往

有

無

11-3-2）ヘリコバクターピロリ菌の除菌

除菌している

除菌していない

------------------------------

【１２】食事について

------------------------------

12-1)右記に、実行している（実行していた）食事法があればチェックしてください。

糖質制限

グルテンフリー

カゼインフリー

地中海ダイエット

パレオダイエット

12-2)「糖質制限」をしたことがある方は、その時の体調はいかがでしたか？

調子が良い

調子が悪い

無性に甘いものが食べたくなる

当てはまるものにチェックしてください

12-3-1)インスタント食品

よく食べる

時々食べる

まったく食べない

12-3-2)マグロ・サーモン・クジラ・カツオなどの大型魚

よく食べる

時々食べる

まったく食べない

12-3-3)乳製品

よく飲む

時々飲む

まったく飲まない

12-3-4)コーヒー

よく飲む

時々飲む

まったく飲まない

12-3-5)生魚

よく食べる

時々食べる

まったく食べない

12-4)その他、食事で気をつけていることがあれば、教えてください。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

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【１３】歯について

------------------------------

歯について、あてはまるものがあればチェックしてください。

虫歯がある・過去にあった

歯周病がある・過去にあった

神経を取っている歯がある

インプラントをつけている

口臭がする

歯ぎしりをする

歯に金属の詰め物・かぶせ物がある

≫ 金属の詰め物がある場合、その種類（わかれば）

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【１４】その他

------------------------------

あてはまるものがあれば、チェックしてください。

最近、抗生物質を使用した、または以前大量に使ったことがある

最近、ステロイドを使用した、または以前大量に使ったことがある

ピルを飲んでいる、または使ったことがある

無性に甘いものが欲しくなる

副鼻腔炎（蓄膿症）である、または副鼻腔炎にかかったことがある

子供のころにワクチン接種をした

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【１５】１日の活力サイクル

以下の時間帯、活力レベル『０（ゼロ；全く活力なし）』～『１０（とても活力的）』のどこにあてはまりますか？

------------------------------

≫ 起床時

+ -

≫ 起床１時間後

+ -

≫ １０時ＡＭ（あるいは起床３時間後）

+ -

≫ 正午（あるいは起床５時間後）

+ -

≫ ３時～５時ＰＭ（あるいは起床７～９時間後）

+ -

≫ ８時～９時ＰＭ

+ -

≫ １１時ＰＭ

+ -

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【１６】運動の習慣

------------------------------

普段、運動はされますか？

はい

いいえ

①運動の種類・内容

①週に〇回

+ -

①運動の時間（〇分）

+ -

①汗はかきますか？

多い

少ない

かかない

①疲れが続く日数_〇日

+ -

②運動の種類・内容

②週に〇回

+ -

②運動の時間（〇分）

+ -

②汗はかきますか？

多い

少ない

かかない

②疲れが続く日数_〇日

+ -

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【１７】疲労やストレスなど

あてはまる症状・状態に、チェックしてください。

------------------------------

【１７－１】『副腎疲労』の状態

----------

【１７－２】『副腎ストレス』の状態

疲れているのに、横になっても眠れない

対処しているのに、ストレスを感じる

『アドレナリンジャンキー（スリルを求めることが好き）』である。

抜け毛が多い（髪が薄くなった）

体重が増加し、特に前腹部・側腹部・顔が太ってきた

不安がある

甘いものが食べたくなる

適度（ちょうどよい）なプレッシャーの中で働いている

大きな出来事の後は、やる気を感じる

----------

【１７－３】『甲状腺機能の低下』

１日中疲れている

スタミナ（体力）がない

手足が冷たい

寒いのが耐えられない（寒さのため冬が嫌い）

体重増加

抜け毛が多い（髪が薄くなってきた）

目が腫れている

爪がもろい

-----【成人男性のみお答えください】

【１７－４】【成人男性のみ】

17-4-1)勃起時、ペニスの硬さが減少した

はい

いいえ

17-4-2)筋肉量が減った

はい

いいえ

17-4-3)体力が落ちた

はい

いいえ

----------

【１７－５－１】あなたにとって、ストレスに感じるものを挙げてください

（自由記入欄；いくつでも）

いくつでも

【１７－５－２】ストレスを発散するために行っていること、ストレスを減らすものを挙げてください

（自由記入欄；いくつでも）

いくつでも

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

------------------------------

【１８】気質など、４０の質問

------------------------------

１．注意を持続させるのが難しい／すぐに気が散る

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２．どうにかしなくてはならなくなるまで、物事をぐずぐず先延ばしする

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３．細かいところまで注意が足りない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

４．自分がしたいことを後回しにできず、こうと思ったらすぐにしないとダメ

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

５．人の話を聞けない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

６．気持ちが落ち着かない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

７．答えを思わず先に口走り、しょっちゅう人の話の腰を折る

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

８．衝動的に物事を決断する

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

９．興奮することを求める

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１０．集中するためにカフェインやニコチンや甘い物が必要である

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１１．ネガティヴ思考に取りつかれている

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１２．心配し過ぎる

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１３．脅迫行為や常習行為をする傾向がある

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１４．恨みを抱いている

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１５．自分のやり方で物事が進まないと気が治まらない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１６．物がいつもの場所にないと気が治まらない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１７．何でも反対する／議論が好きな傾向にある

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１８．変化することが嫌い

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

１９．決まったやり方で物事をしないととてもイライラする

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２０．状況に応じた変化が苦手

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２１．悲しい気分が続く

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２２．後ろ向き、消極的

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２３．不満足だと感じる

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２４．退屈だと感じる

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２５．元気がない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２６．普通なら楽しく嬉しいことへの関心が低い

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２７．絶望感・無力感・無価値観・罪への意識を感じる

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２８．泣き始めるとしばらく泣き止まない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

２９．いつでも自尊心が低い

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３０．社会（周囲）から孤立している

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３１．緊張感や不安感を感じる

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３２．パニック状況になる

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３３．例えば頭痛や筋肉痛のような筋肉の緊張が高まるような症状がある

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３４．最悪なことが起こることを予想する傾向がある

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３５．争いを避ける

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３６．他人に判断されたり、吟味されたりすることを過剰に恐れる

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３７．やる気があり過ぎ、仕事をやめられない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３８．自分の能力に対して自身がない

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

３９．いつも悪いことが起こるのではないかと待ちかまえている

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

４０．すぐびっくりする

⓪ まったくない

① めったにない

② 時々ある

③ よくある

④ 非常によくある

⑤ どれもあてはまらない／よくわからない

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【１９】医師と共有しておきたいこと

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医師に対してのご質問や、知っておいてもらいたいことがあれば、ご記入ください。

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